Хирург рассказал, из-за чего появляются грыжи и как их удаляют

Грыжи живота – достаточно распространенная хирургическая патология, которая встречается у  3-4 процентов населения земного шара. Что это за недуг, как его распознать и можно ли обойтись без операции, рассказывает хирург Мутай Абакаров.

Что такое грыжа и какими они бывают?

Существует большое количество самых разнообразных грыж в зависимости от их локализации. Например, грыжи передней брюшной стенки, диафрагмальные грыжи, мышечные грыжи, грыжи межпозвонковых дисков и так далее.

Если говорить о грыже передней брюшной стенки, то она представляет собой дефект, через который органы, находящиеся в брюшной полости, выходят в подкожную клетчатку.

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. 

Как правило, они формируются в зоне естественных слабых мест передней брюшной стенки. Наиболее известное из них – пупочное кольцо.

Также это паховый канал и белая линия живота – промежуток между правой и левой прямыми мышцами.

Какие факторы могут повлиять на возникновение и развитие этого заболевания, кто находится в группе риска?

Как правило, грыжи белой линии живота возникают в результате увеличения внутрибрюшного давления, которое может быть вызвано беременностью (у женщин), хроническими заболеваниями легких (вследствие кашля), длительными запорами, ожирением или тяжелыми физическими нагрузками. В указанных случаях происходит истончение белой линии живота с постепенным образованием тех самых дефектов, через которые содержимое брюшной полости (как правило, это какие-то подвижные органы) выходит из брюшной полости в подкожную клетчатку.

Грыжи пахового канала возникают чаще у мужчин. Дело в физиологии: у представителей мужского пола в паховом канале проходит семенной канатик, а у женщин – круглая связка матки. С учетом того, что семенной канатик в диаметре гораздо больше, паховый канал у мужчин более широкий – это по сути тоннель, который имеет свой вход и свой выход. И соответственно паховая грыжа в нем образуется гораздо чаще. 

Какого размера могут быть грыжи?

– Они бывают как небольшие, менее сантиметра, так и огромного размера, достигающие 30 и более сантиметров в поперечнике. Такие образуются, например, в зоне послеоперационного рубца – в местах, где когда-то сросшиеся ткани вследствие различных причин разошлись и распространились на всю переднюю брюшную стенку.

Что делать, если патология подтвердилась? Когда грыжа небольшого размера, можно ли обойтись без операции?

– Несмотря на то, что грыжи отличаются своими размерами, все они лечатся исключительно хирургически. Почему? Во-первых, никакое терапевтическое воздействие не приводит к устранению грыжи и заживлению дефекта. Во-вторых, есть еще одно очень серьезное осложнение у грыж, которое является угрозой даже не здоровью, а жизни человека, – это ущемление, то есть нарушение питания в тех органах, которые вышли через дефект брюшной стенки за ее пределы. Нарушение питания происходит из-за того, что эти органы сдавливаются собственными мышцами человека в области дефекта. А если питание органов нарушается, происходит их некроз – состояние, угрожающее жизни человека. Ущемление – это повод для экстренного хирургического вмешательства. Но нужно всегда помнить, что результаты любой экстренной операции, особенно той, о которой мы сейчас говорим, всегда хуже, чем плановой. В связи с этим был сформулирован такой постулат: наличие грыжи всегда является показанием к своевременному хирургическому вмешательству.

Аллергия на сетку – это миф

Какой вид грыж встречается чаще всего и каковы особенности операции? ⠀

– Наиболее часто встречающиеся, наверное, паховые грыжи. В настоящее время, к сожалению, Интернет изобилует большим количеством несоответствующей действительности информации о грыжах и операциях по их удалению. Сегодня спектр операций при паховых грыжах четко оговорен. По большому счету это три вида вмешательства. 

Первое – открытая операция, которая выполняется через разрез, дефект ушивается швом определенного вида. Такая процедура показана молодым людям при так называемой косой грыже. Но она должна быть небольшого размера. Во всех остальных случаях результаты подобного лечения будут неудовле­творительными и очень вероятен рецидив.

Следующий вид вмешательства – так называемая открытая операция с сеткой (сетка является имплантом, укрепляющим ткань. – Прим. ред.), или операция по методу Лихтенштейна (известного американского герниолога) и некоторые ее подвиды.

Третий вид – это эндоскопическая пластика с помощью лапароскопических инструментов, так называемая лапароскопическая аллопластика, то есть пластика грыжевого дефекта с помощью чужеродного материала, в частности, сетки.

Нужно четко понимать, что существуют всего лишь эти три вида вмешательств. И только они законны. Хирург волен выбирать между этими вмешательствами в зависимости от индивидуальных особенностей грыжи у того или иного пациента. Он обязан предложить все возможные варианты, объяснить «плюсы» и «минусы» каждого из них. 

Какие же недостатки и достоинства у каждого вида?

– Начнем с открытой операции с сеткой. У нее, безусловно, есть свои плюсы: во-первых, она может выполняться под местной анестезией, то есть без использования общего наркоза. Еще одно преимущество этой операции – она достаточно проста в техническом исполнении. Врачи ей быстро обучаются. Однако имеются и недостатки. Прежде всего, это наличие послеоперационной раны, которая, естественно, болит, потому что происходит травматизация ткани. Таким образом, после операции любая активность, включая двигательную, ментальную, ограничена. Как правило, человеку требуется наблюдение в стационаре, он нуждается в обезболивании, обычно таблетированных препаратов бывает недостаточно.  Еще один большой недостаток  – может возникнуть осложнение в виде раневой инфекции. В случае инфицирования любой чужеродный материал подлежит удалению. Так как при этой операции устанавливается сетка, ее придется извлекать.

Хочу развенчать один миф: часто приходят пациенты и рассказывают истории о том, что их знакомого когда-то оперировали таким методом и у него появилась аллергия на сетку. Скажу сразу, что аллергии на сетку быть не может.  Если реакция и возникает, то исключительно на субклиническом уровне, когда ее проявления клинически никак не видны.

Все, что связано с покраснением, появлением каких-то свищей и т. п., а также с необходимостью выполнить повторную операцию, удалить сетку – это следствие раневой микробной инфекции. Поэтому еще раз повторю: аллергии на сетку не бывает, это суперэксклюзивные случаи –  единичные эпизоды на миллионы произведенных операций с применением сеток.

Теперь об эндоскопических вмешательствах. У них тоже имеются свои недостатки. Во-первых, это наиболее сложный вид операций, выполняемых при грыжах брюшной стенки. Данные вмешательства сложны и в плане воспроизведения, и в плане обучения им. Даже для опытного хирурга выполнить эндоскопическое вмешательство будет намного сложнее, чем открытую операцию с сеткой. Непросто научить этому и молодых специалистов. Во-вторых, эти операции принципиально более опасные из-за возможных осложнений. Но что интересно, сочетание этих отрицательных особенностей – трудоемкости, сложности и возможности потенциально опасных осложнений, дает положительный эффект. Он заключается в том, что за такие операции берутся только наиболее умелые и обучаемые хирурги, и соответственно благодаря качественному исполнению серьезных осложнений удается избежать. Вот такой парадокс.

Еще о положительных моментах. Прежде всего, эндоскопическая операция выполняется без разреза, соответственно без раны. Таким образом, вероятность раневой инфекции стремится к нулю. Сетка-имплант находится вне раны, даже вне зоны прокола, поэтому вероятность инфицирования сетки также почти нулевая. Далее, учитывая тот факт, что нет раны, болевой синдром значительно меньше. Пациент быстрее восстанавливается, он раньше может покинуть лечебное учреждение и приступить к своей обычной деятельности.

Залог успеха – руки хирурга

Нередко можно услышать о возникновении рецидивов – грыжа через какое-то время появляется снова. Влияет ли на этот процесс вид хирургического вмешательства?

– На сегодняшний момент процент повторного возникновения грыжи после операции в любом из трех перечисленных мною видов одинаков. Если операция с помощью швов сделана по показаниям молодому человеку с небольшой грыжей и выполнена технически правильно, она дает низкий процент рецидивов. Так же как открытая операция с сеткой и эндоскопическая. Таким образом, повторное возникновение грыжи – в большей степени результат неправильно выполненного хирургического вмешательства.  

Как быстро идет процесс восстановления после операции?

– К сожалению, после операции часто возникает острая боль, она продолжается на второй и третий день. Может также возникнуть хроническая острая боль, которая сопровождает пациента более месяца после окончания операции. С этой проблемой, которая в последнее время все более выходит на передний план, начинают бороться. Что интересно: операция с сеткой дает меньшую вероятность развития хронической боли, чем операция без сетки. Многие думают, что поставили чужеродный материал – болит именно из-за него. Это неправда. Операция без сетки приводит к большей вероятности развития хронической боли. Но при этом вероятность ее развития может быть связана и со способом фиксации сетки. Отрадно, что сейчас появились и широко используются сетки, не требующие жесткой механической фиксации. 

Ирина Марченко © Фото Кирилла Браги